Wniosek o jednorazowe odszkodowanie icon

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie




Pobierz 11.34 Kb.
NazwaWniosek o jednorazowe odszkodowanie
Data konwersji22.04.2013
Rozmiar11.34 Kb.
TypDokumentacja
źródło



Warszawa, dn. …………………..


……………………………………………………………..

(imię i nazwisko)

Warszawski Uniwersytet Medyczny

………………………………………………………..…… 02-091 Warszawa ul. Żwirki i Wigury 61

(adres zamieszkania)

……………………………………………………………..

NIP 000288917

REGON 5250005828 NIP …………………………………………………..

PESEL …………………………………………………

……………………………………………………………….

(seria i numer dowodu osobistego)


WNIOSEK O JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE


Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długoterminowym uszczerbku na zdrowiu, trybu ustalania tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. 234, poz. 1974) proszę o przekazanie dokumentacji dotyczącej: wypadku przy pracy*, jakiemu uległem(am)*w dniu……………………………………………………………….

choroby zawodowej* …………………………………………………………………………………………………………………

numer decyzji*…………………………… …………………………… z dnia…………………………………...

do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...

(adres właściwego ZUS w miejscu zamieszkania)


Ewentualne jednorazowe odszkodowanie proszę przekazać:

- na adres ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

- na rachunek ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..


……………………………………...

(podpis poszkodowanego)


*- niepotrzebne skreślić

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconWniosek o jednorazowe odszkodowanie

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconJednorazowe świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconŚrodki finansowe na dodatkowe jednorazowe wynagrodzenie pracowników Instytutu Filologii Germańskiej wypłacane będą z dochodów własnych

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconŚrodki finansowe o których mowa w § 1 na dodatkowe jednorazowe wynagrodzenie pracowników niebędących nauczycielami akademickimi Instytutu Filologii Germańskiej płatne będą z działalności statutowej Instytutu

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconCzujniki jednorazowe, sterylne, nie zawierające lateksu, samoprzylepne, typ max-n-i lub max-p-i, lub max-i-i, sensor kompatybilny z technologią Oxy Max

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconWniosek prosimy wypełNIĆ drukowanymi literami wniosek naleźy złOŻYĆ do 31 października 2012 roku !!!

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconZałącznik nr 1 (Wniosek) wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconZałącznik nr 1 (wniosek) wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconWniosek o przyznanie nagrody Ministra Nauki I Szkolnictwa Wyższego Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody indywidualnej

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie iconWniosek kandydata na wyjazd za granicę Nr wniosku Warszawa, dnia Wniosek kandydata na wyjazd za granicę

Umieść przycisk na swojej stronie:
Dokumentacja


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©pol.convdocs.org 2000-2013
Podczas kopiowania materiałów wymaganych do określenia aktywny link jest do indeksowania.
stosuje się do zarządzania
Dokumentacja